性別認同(含教學原則與真實案例)

丁雪茵、蔡志東、包康寧、陳靜妃、王千倖(民 108)。性別認同。載於丁雪茵(主編),性別平等教育:教學資源手冊(31-55 頁)。臺北市:心理出版社。

[ 性別認同 ]

簡介

性別認同(gender identity)亦即所謂的心理性別,指的是個人對於自我偏向男性化或女性化特質的相對知覺。性別認同的發展受生理及社會環境所影響。在生理方面,胎兒在母體內即受到性激素的影響,可能會強化兒童往傳統所謂「男性化 / 女性化」的活動發展(現改稱「陽剛 / 陰柔」);而在社會文化環境方面,父母透過為孩子預備之衣物及親子互動方式,也會形塑孩子的性別發展歷程。

嬰兒在大約 6 個月大就已經可以區分性別;3 歲之前,幼兒就能根據外表特徵來標示自己或他人的性別;到了 4、5 歲左右,性別認同就逐漸趨於穩定;6、7 歲左右,孩童就能夠了解性別不會改變。在兒童中期(國小階段)時,性別區隔是常態,喜歡與同性別的同伴玩在一起,或選擇與同性別的同伴相同之玩具或物品。青少年初期(國中階段),性別角色的認同會被強化,青少年中、後期(高中、大學階段)會逐漸較不在意他人眼光,如果有機會容許不同角色的選擇,則其性別角色彈性及自尊會較高。

生理因素(染色體異常或激素異常的影響)及心理因素皆會影響性別認同的發展。社會學習論(social learning theory)認為,在還未覺察自己的性別之前,幼兒即透過楷模學習與成人的增強,習得性別分化的行為,而形成性別的自我概念。認知發展論(cognitive developmental theory)認為,孩子理解到自己生理上是歸屬於男性或女性之後,便會開始蒐集相關資訊、模仿自己所屬性別者之行為表現,並透過社會觀察及自身經驗組織成自己的性別基模,以此來詮釋所處的世界並藉此引導自己的行為。

大多數人的性別認同與生理性別一致,但仍有少數人是屬於「性別不一致」的情況。跨性別、性別不安(原稱性別認同障礙)或變性慾的目前成因仍然不明,他們通常也不曉得自己為何會如此。因此,面對這些人時,應同理其所面臨的心理困擾,採尊重與接納的態度,並協助其尋求專業醫療協助。

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一、性別認同的定義

性別認同(完整翻譯應為「社會性別認同」,簡稱「性別認同」)指的是,個人對於自我偏向男性化或女性化特質的相對知覺(Berk, 2013),亦即所謂的心理性別。根據《性別平等教育法》,性別認同是指個人對自我歸屬性別的自我認知與接受。

「性別認同」(gender identity)概念的運用可追溯至心理學家暨性學家 John William Money,他曾經研究一些間性別(intersex)的孩子,認為不論孩子的基因或生理性別為何,都可以被當成男孩或女孩來養大。他指出,當面對臨床上的性別變異時,性別決定的第一優先因素應該是心理的性別認同,使生物特徵盡量跟隨著心理認定的性別認同而調整。

然而,從 1950 年以來即有一小群科學家一直質疑 John William Money 的研究,例如: Milton Diamond 醫生認為,生理性別早在我們出生以前就已經在大腦中確定,基因及賀爾蒙的影響力是任何後天的影響都無法超越的。

在《性別天生:一個性別實驗犧牲者的真實遭遇》(As Nature MadeHim)(戴蘊如譯,2002)一書中,描述了一個 John William Money 所做的實驗,其原本目的是要證明性別不是天生而是後天教養的,然而結果卻恰恰相反。David / Brenda(David Peter Reimer)從小被當成女性養大,在其成長歷程中就常覺得自己的性別與外界期待格格不入。後來,父母告訴他真相後,他決定變回男性,改名 David,之後並結婚成為三個孩子的繼父。David 的故事證實了「天生的」機制對於性別仍有決定性的影響(BBC, 2009a, 2009b)(更多資訊可參考「延伸閱讀與教學資源」)。


參考文獻:
戴蘊如(譯)(2002)《性別天生——一個性別實驗犧牲者的真實遭遇》(作者:J. Colapinto)。臺北市,經典傳訊。
BBC (2009a).  The boy who was turned into a girl.Retrieved from : https://reurl.cc/ZAGN6
BBC (2009b).  Dr. Money and the boy with no penis: An experiment on nature versusnurture goes tragically wrong.  Retrieved from : https://reurl.cc/6ZabV
Berk, L. E. (2013).  Child development (9th ed.). Boston, MA: Pearson.

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二、性別認同的發展

性別認同的發展受生理及社會環境所影響。在生理方面,胎兒在母體內即受到性激素的影響,可能會強化兒童往傳統所謂「男性化 / 女性化」活動發展(現改稱「陽剛 / 陰柔」),例如:男孩和女孩即使拿到同樣的玩具,其遊戲方式也會不同。另一方面,社會文化環境也會形塑孩子的性別發展歷程,例如:父母會為不同性別的嬰兒預備不同衣物,以及因性別差異而有不同的互動方式等。

依據 Kohlberg 的性別發展三階段論(如表 2-1 所示),大約 6 個月大的嬰兒就已經可以藉由臉部及聲音來區分眼前大人的性別。2 歲左右的幼兒已經能夠從外觀差異標示男女兩性;在 3 歲之前,幼兒就能根據外表特徵來標示自己或他人的性別;到了 4、5 歲左右,許多孩子的性別認同就逐漸趨於穩定,了解若是現在的性別是男性 / 女性,未來長大也是男性 / 女性。大約在 5 至 7 歲左右,孩童就能夠了解不論時間或外表改變,其性別永遠不變。

在兒童中期(國小階段)時,性別區隔是常態,他們大多喜歡與同性別的同伴玩在一起,或選擇與同性別的同伴相同之活動、玩具或物品(林淑玲、李明芝譯,2015;Berk, 2013)。

有研究指出,性別認同與自尊有關。在一個以 3 至 7 年級學生為研究對象的縱貫性研究(longitudinal study)中,性別典型(gender-typical)和性別滿意(gender-contented)的兒童自尊呈現提升之傾向;性別非典型(gender-atypical)與性別不滿意(gender-discontented)的兒童,其自尊感下降。有些性別非典型的兒童可能面對遵從性別角色的壓力,而呈現退縮、悲傷、沮喪和焦慮(Yunger, Carver, & Perry, 2004;引自 Berk, 2013)。如果社會對性別特質的觀感過於刻板,性別非典型的孩子將容易受到同儕排擠,因而感受到負向情緒。

對於這樣的性別非典型孩子,有些人建議要幫助孩子增強其性別典型行為(Zucker, 2006;引自 Berk, 2013)。但另有些人則認為,應該調整的是父母及同儕對這些孩子的態度,而認為老師應協助父母及同儕接受孩子的性別非典型行為(Berk, 2013)。目前的觀點較傾向後者,我們在此呼籲社會大眾應接納孩子本來的樣貌。

青少年初期(國中階段),性別角色的認同會被強化(gender intensification),使得青少年往傳統的性別角色認同邁進(Hill & Lynch, 1983;引自Berk, 2013),這可能與生理、社會、認知因素的影響有關。青少年階段因為第二性徵出現、父母鼓勵性別適應的行為,以及青少年較在意他人的看法,因此易期待自己做出被讚許的行為。到了青少年中、後期(高中、大學階段),隨著人格特質的成熟,性別強化會開始降低,青少年逐漸較不在意他人眼光(Berk, 2013),若能適當引導、接納非典型化性別角色,則可使之不被侷限在性別刻板印象中,而擁有更大的彈性及自尊。


參考文獻:
林淑玲、李明芝(譯)(2015)《發展心理學》(作者:D. R. Shaffer & K.Kipp)。臺北市,新加坡商聖智學習。
Berk, L. E. (2013). Child development (9th ed.). Boston, MA: Pearson.
Hill, J. P., & Lynch, M. E. (1983). The intensification of gender-related role expectations during early adolescence. In J. Brooks-Gunn & A. Petersen (Eds.), Girls at puberty: Biological and psychosocial perspectives (pp.201-228). New York, NY: Plenum.
Shaffer, D. R., & Kipp, K. (2014). Developmental psychology: Childhood & adolescence. Belmont, CA: Wadsworth/Cengage Learning.
Yunger, J. L., Carver, P. R., & Perry, D. G. (2004). Does gender identity influence children’s psychological well-being? Developmental Psychology, 40, 572-582.
Zucker, K. J. (2006). I’m half-boy, half-girl: Play psychotherapy and parent counseling for gender identity disorder. In R. L. Spitzer, M. B. First, M. Gibbon, & J. B. W. Williams (Eds.), DSM-IV-TR Casebook (Vol. 2) (pp. 322-334).Washington, DC: American Psychiatric Association.

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三、影響性別認同的因素

影響性別認同的因素,可分為生理因素(染色體異常或激素異常的影響)及心理因素兩種,茲舉例如下。

(一)生理因素:染色體異常及激素異常的影響

1. 染色體異常影響性別認同

目前已知有超過七十種的染色體變異。柯林菲特氏症因為擁有 XXY 的細胞核型,在染色體核型判斷為男性,但是睪固酮製造不足。他們當中,有些人因雌性激素過多,有較大的胸部與臀部、少毛、皮膚細嫩以及聲音較高,使得他們的性別認同有不同的選擇,有人以男性身分生活,有人以女性身分生活,例如:Caroline Cossey 原本以男性身分成長,後來選擇以女性身分繼續她的人生,並成為龐德女郎。

2. 激素異常影響性別認同

(1). 雄性激素不敏感症(AIS)

此種患者具有 XY 的染色體核型,身體也能夠分泌雄性激素,但身體卻沒辨法對雄性激素有所反應,因此他們通常具有女性化的外表,也通常會具有女性的性別認同,例如:比利時名模奧迪爾(Hanne Gaby Odiele)即 AIS 患者,因為有隱睪症,為免癌化,在 10 歲時即進行睪丸切除手術,長期接受激素治療。她知道自己不能生育,也不會有月經,但性別認同為女性。到了 18 歲時,她接受了重建陰道手術(李怡寧,2017)。

(2). 腎上腺增生症(CAH)

此症是一種遺傳性的缺損,患有 CAH 的女孩出生時通常會有男性化的外生殖器(男孩的身體發展則不受影響),且在產前接觸的雄性激素愈多,她們未來在遊戲、興趣甚至職業選擇上,都會較偏「男性化」(Hall et al.,2004; Servin, Nordenström, Larsson, & Bohlin, 2003)。

(二)心理因素

對於性別認同的心理因素之探討,社會學習論及認知發展論兩大理論各持不同看法。

1. 社會學習論

這一派的理論認為,「行為」是在「自我覺察」前出現。在還未覺察自己的性別之前,幼兒即透過楷模學習與成人的增強,習得性別分化的行為,然後組織形成性別相關的自我概念。人的行為(包括性別認同)是被行為的後果所調整,也就是藉由「獎賞」與「處罰」而建立人類的行為。

一個人如何成為男孩,是因為父母鼓勵他們「像男孩一樣」的行為,例如:跌倒了不要哭泣。並且,當他的行為舉止「像女孩一樣」,例如:塗口紅、穿媽媽的高跟鞋時,父母會譴責或處罰男孩的行為,使他得到「糾正」。因此,被父母或社會獎賞的行為會持續,但強力禁止的行為會消失。故社會性別的認同係來自於學習社會角色的扮演。

2. 認知發展論

這一派的理論認為,「自我覺察」是在「行為」之前出現(Berk, 2013)。孩子理解到自己的生理上歸屬於男性或女性之後,便會開始蒐集該群體的資訊以及模仿該群體的行為表現,例如:男孩因為生物形體長得像父親,所以開始從觀察父親來蒐集有關男性的資訊,並且模仿男性行為(Serbin, Powlishta, & Gulko, 1993);而母親的生物形體長得比較不像男孩,因此有關母親的資訊與行為,就成為男孩蒐集「不同性別」資訊的對象。幼兒透過觀察來蒐集資訊,並且透過模仿來建立性別認同。性別基模論(gender schema theory)認為,兒童從社會觀察及自身經驗組織成自己的性別基模,以此來詮釋所處的世界並藉此引導自己的行為,例如:有些孩子看到洋娃娃會說是「女生的玩具」,看到戰鬥機則說是「男生的玩具」;有些孩子認為「男生留短髮、女生留長髮」等。


參考文獻:
李寧怡(2017 年1 月26 日)。28 歲超模出櫃自爆陰陽人。蘋果日報。取自:https://goo.gl/HHuZsN
Berk, L. E. (2013). Child development (9th ed.). Boston, MA: Pearson.
Hall, M. C., Jones, A. J., Meyer-Bahlburg, F. L. H., Dolezal, A. C., Coleman, E.M., Foster, E. P., Price, E. D., & Clayton, E. P. (2004). Behavioral and physical masculinization are related to genotype in girls with congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 89(1),419-424.
Serbin, L. A., Powlishta, K. K., & Gulko, J. (1993). The development of sex typing in middle childhood. Monographs of the Society for Research in Child Development, 58(2), 1-95.
Servin, A., Nordenström, A., Larsson, A., & Bohlin, G. (2003). Prenatal androgens and gender-typed behavior: A study of girls with mild and severe forms of congenital adrenal hyperplasia. Developmental Psychology, 39(3), 440-450.

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四、跨性別與性別不安 / 性別認同疾患

「順性別者」(cisgender),意指性別認同與生物性別 / 法定性別一致,如具有男性生殖器官並認同自己為男性。當性別認同與生物性別 / 法定性別不一致〔簡稱性別不一致(gender discordance)〕,如具有男性生殖器官但認同自己為女性,或是性別認同在男女之間,非男性亦非女性等情況時,概稱為「跨性別者」(transgender)(即指心理性別與生理性別不一致者),目前跨性別者的比例仍為極少數(註 1)。 在此所謂的「跨性別」與第一章所述之「性發展變異」(DSD)是不一樣的:跨性別是屬於心理性別的認同問題;性發展變異則為生理性別上的問題,乃因性染色體變異所影響。二者之狀況比較,如表 2-2 所示。

有些跨性別者可自在生活,但有些會因此不一致狀況而感到強烈的困擾,甚至失能,這種狀況在精神醫學上稱為「性別不安」(gender dysphoria)(《精神疾病診斷準則手冊》第五版,簡稱 DSM-5)或「性別認同疾患」(或翻譯為性別認同障礙)(gender identity disorder, GID)(《國際疾病分類》第 十 版,簡稱 ICD-10)(註2)(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。

有些兒童或青少年會短暫出現性別不一致的現象,大約有 3% 的 7 歲男孩以及 5% 的 7 歲女孩會有性別不一致的行為出現(Van Beijsterveldt, Hudziak, & Boomsma, 2006),但兒童的性別不安大多會在青春期或近成年期時消失,只有少數會持續到成年(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。根據美國精神醫學會統計,98% 的男孩和 88% 的女孩經過青春期後,最後會接受自己的生理性別(註 3)。兒童時期的性別不一致愈強,性別不安愈易持續到成年;性別不安減緩時,多數顯現出喜歡同性,而成為同性戀或雙性戀的順性別者。關於性別不安是否將持續至成年,青春期即是關鍵。與兒童期的性別不安不同,兒童期的性別不安大部分會緩解,但青春期的性別不安大多會持續到成年期之後(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。

美國精神醫學會(American Psychiatric Association, APA)於 2013 年 5 月出版的 DSM-5 精神疾病診斷準則手冊中,將性別不安獨立為一精神疾患種類,其分類下並區分為「兒童性別不安」(gender dysphoria in children)及「青少年和成人性別不安」(gender dysphoria in adolescents and adults),其臨床診斷準則摘錄如表 2-3 所示。

性別不安者的情緒困擾或焦慮,可能來自於對自己的身體或生理(如生殖器官特徵)之焦慮。有的人只要做跨性別裝扮,就可以改善性別不安;有的人會求助醫療介入,例如:透過激素治療或性別置換手術來改變身體性別特徵,以達到與自我性別認同一致,緩解性別不安,而這些求助激素與手術治療等醫療介入的性別不安者,則稱為變性者(transsexual)。

臺大醫院精神醫學部於 2010 年發表校園內性別不安的研究指出,在大一新生中(樣本 5,010 人),男性有性別不安想法者占全體男性的 1.9%,而女性有性別不安想法者占 7.3%。荷蘭學者 Kuyper 等人於 2014 年的大規模研究發現,4.6% 的男性與 3.2% 的女性有矛盾的性別認同(認同生物性別,也認同其他性別),1.1% 的男性與 0.8% 的女性有不一致的性別認同(認同其他性別更甚於生物性別)(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。

在性別不安青少年中,約有三成同時有其他的精神疾患(焦慮症占 21%、憂鬱症占 12.4%、侵擾行為疾患占 11.4%),且青春期的性別不安女性患有憂鬱症和社交焦慮症之比率較高(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。性別不安的兒童和青少年同時合併有自閉症類群(ASD)的比率(7.8%)較一般人(0.6~1%)為高(de Vries, Noens, Cohen-Kettenis,van Berckelaer-Onnes, & Doreleijers, 2010)。因此,對於性別不安青少年的照護,應涵蓋心理與生理的全方位協助(而非僅聚焦於性別不安),方能對其健康成長有舉足輕重的影響(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。

面對跨性別的孩子或性別不安者,有些社會運動者提倡應該以「肯定式」的方式對待之(對跨性別者的心理性別認同完全肯定而忽略其他因素)。然而,也有心理學家不認同「肯定式」理論,因為很多原因都可能會導致兒童出現性別焦慮。如前所述,有時性別焦慮會伴隨其他精神健康問題(註4),若將其直接歸咎於汙名和歧視的「單一成因」,反而會使得兒童的真正需要被忽略。兒童心理學家 Devita Singh 即認為,跨性別兒童的問題並不能全歸咎於汙名和歧視。他研究了被轉介到成癮及心理健康中心(Centre for Addiction and Mental Health, CAMH)的 139 名患有性別焦慮之男童,發現當中有高達 88% 者在成年後認同原生性別,不再想變性(香港性文化學會網站,2017)。

目前,造成性別不安的原因還是沒有定論,不確定是遺傳或後天環境的影響。因此,面對這群性少數,應同理其所面臨的心理困擾,採尊重與接納的態度,並幫助其接受正規的專業醫療協助。面對兒童期的性別不安,我們不鼓勵於青春期開始前即進行完全的社會性別轉換,應在「接納兒童的性別不一致」與「在現實考量下,保持一定程度的性別彈性,以避免被他人負向對待」之間找到平衡點,協助兒童安全成長、發展強壯的自尊,並接受「關於性別的願望不見得都能達成」的挫折(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。建議父母應以愛與尊重的開放態度,營造一個接納的環境,鼓勵孩子從遊戲中探索,不需刻意強調這些遊戲傳統上屬於哪種性別,使其可以自由表現,減少性別不安(劉弘仁,2017)。由於性別不安與其他心理健康問題之間可能有交互影響,包括:焦慮、憂鬱、自我傷害、受虐或其他心理健康議題,當孩子發生類似情況時應求助專家,以釐清問題。


[註 1]:衛生福利部金門醫院精神科主治醫師徐志雲表示:「全球關於跨性別者人口比例的研究主要集中在歐洲國家,其中男跨女(MtF)在人口中的比例,大約介於 11,900 至 45,000 分之一;女跨男(FtM)大約介於 30,400 至 200,000 分之一。整體來說,MtF 比 FtM 來得多」隨著這幾年的社會包容度略微改善、醫療資訊的流通增加,到醫院進行變性評估的人數也是逐步上升(謝海盟,2017)。近十年來,英國要求變性的女孩成長了 4400%,引起官方關注,於是開始調查是否是因媒體報導及學校介紹跨性別之影響(https://goo.gl/Ydb8co)。

[註 2]: ICD 11 版的草案將「性別認同疾患」改為「性別不一致」(gender incongruence),預計將在 2019 年 WHO 大會討論。若是通過,將於2022 年實施。

[註 3]: 引自《性文化通訊》第 10 期(2016 年 5 月):《性別意識禍及兒童》美國兒科醫生學會立場書(http://goo.gl/k87WmU)。原始資料來源於 American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) (pp. 451-459). Arlington, VA:Author. 請見第 455 頁:re: rates of persistence of gender dysphoria。

[註 4]: 擁有數十年臨床經驗的心理學家 Kenneth Zucker,因不認同跨性別運動者所提倡的「肯定式」理論,而被所屬醫院解僱,但他還是勇於提出他研究出的「事實」(香港性文化學會,2017)


參考文獻:
台灣精神醫學會(譯)(2014)。《DSM-5 精神疾病診斷準則手冊》(作者:American Psychiatric Association)。臺北市:合記。
香港性文化學會(2017)《BBC 跨性別兒童紀錄片掀爭議》。取自:https://goo.gl/QZqgM2
國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部(2015)。性別不安。取自:http://health99.hpa.gov.tw/media/public/pdf/21920.pdf
劉弘仁(2017 年 2 月 2 日)。兒童性別認同發展。國家地理雜誌。取自:https://www.natgeomedia.com/news/external/56510
鄭威(2018)《以醫療彌補被大自然遺忘的染色體》取自:https://reurl.cc/jWWD1
謝海盟(2017 年 8 月 10 日)。《變性男女大不同》鏡週刊。取自:https://goo.gl/fmb1Rv
de Vries, A. L., Noens, I. L., Cohen-Kettenis, P. T., van Berckelaer-Onnes, I. A.,& Doreleijers, T. A. (2010). Autism spectrum disorders in gender dysphoricchildren and adolescents. Journal of Autism and Development Disorders, 40(8),930-936. doi:10.1007/s10803-010-0935-9.
Van Beijsterveldt, C. E., Hudziak, J. J., & Boomsma, D. I. (2006). Genetic and environmental influences on cross-gender behavior and relation to behavior problems: A study of Dutch twins at ages 7 and 10 years. Archies of Sexual Behavior, 35, 647-658.

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五、變性

性別不安 / 性別認同障礙或變性慾者最後可能會選擇變性。變性(性別重置)手術是將原生理性別的內外生殖器官給予切除,重建另外一種性別的內外生殖器官,此必須經歷大量的激素治療以及多次的手術。

變性手術只能改變身體的結構與功能,而無法改變身體所有細胞的染色體結構。外觀上雖已改變,卻必須持續靠施打性激素才能維持性徵。男變女後,因為缺乏真正的卵巢與子宮,所以並不會有卵子與月經,也不可能懷孕。女變男也不可能產生精子,且因為手術會取下內生殖器官,所以也會失去生殖能力,例如:中國大陸知名藝人「金星」,他從不諱言自己變性的事實,然而他也承認變性人不但要承受變性手術所帶來的身體痛苦,還要終其一生服用激素(否則將成為無性人)。此外,變性人也永遠不能生育兒女(註 5)

性別重置手術不論在孩童時期或在成年期,都具有相當的風險與後遺症,而且是不可逆的。此外,手術產生併發症的比例相當高,舉例來說,進行陰莖成型術的女性,有 79% 術後有尿液滴瀝情形,即使手術後,依然有五分之四需要以坐式解尿,產生尿道瘻管的比例更高達三成五,無形中也增加了生殖泌尿系統感染的風險(國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部,2015)。因此醫師呼籲,在執行手術前必須進行審慎評估及多方考量,而且必須符合法條上相關規定。一般醫師會根據幾方面謹慎評估是否適合變性,包括:是否為原發性變性慾者、年齡在 20 歲以上、智力功能在中等以上、在扮演另一性別角色的生活適應上至少有二年以上的良好適應狀況、父母及家人支持、取得二家不同醫院的精神評估證明等。而且,一般還是建議要慎重考量生理部分對日後發展之影響。

媒體在報導變性時,常呈現其美好的一面,好像變性後的一切問題都會解決,但事實並非如此。近年來,全世界各醫學中心對於變性手術的看法漸趨保守,主要理由是變性手術並無法滿足患者的心理需求。儘管有研究指出,變性手術可以幫助一些受性別不安╱性別認同障礙困擾的人士,但不應視之為唯一的方法或過分美化變性手術的效果。

臺灣有研究者從 447 位經由激素治療或合併手術治療過後的變性者中,追蹤其中的 55 位患者,宣稱個案在變性後的整體人際、社會適應均有統計上顯著之改善(李鶯喬、謝仁俊,2013)。但上述研究所追蹤的個案比例僅占 12%,因此其結果的說服力較為有限。另有學者指出,變性手術或許可以解決身心不協調之困擾,但並無法解決所有問題,例如:職業與社會適應,以及人際關係等。約翰霍普金斯醫院(Johns Hopkins Hospital)前首席精神病學專家 Paul McHugh 博士表示,大多接受過手術的病人稱其對結果「滿意」,但他們後來的心理社會調適比那些沒有接受手術者好不了多少(McHugh, 2016)。

瑞典卡羅林斯卡學院(Karolinska Institute)於 2011 年也發表一篇長達三十年對 324 位接受過性別重置手術者的長期追蹤調查,發現在接受手術十年之後,變性人開始經歷愈來愈多精神上的折磨。最令人震驚的是,與可比較的非變性群體相比,他們的自殺死亡率高了二十倍,這個令人不安的結果還沒有得到合理的解釋。如此高的自殺率,不得不讓人質疑手術治療是否真正解決所有的問題(Dhejne, Lichtenstein, Boman,Johansson, Långström, & Landén, 2011)。

儘管有些媒體報導(如《國家地理雜誌》),宣稱個案變性後似乎更自在,然而歷年來卻陸續有一些變性後後悔的案例被報導出來(註 6)。因此有學者認為,非必要就不要做變性手術。尤其是青少年正處於「形成自我認同」與「建立角色統整」的階段,若無法「自我認同」時,即會產生角色混淆,因此建議切勿任意判斷而進行不可逆的手術。在個案小於 12 歲時,心理治療暫時是較為可行的介入方案(Fausto-Sterling, 2000)。

在臺灣,接受變性手術後,在戶籍上的性別變更可依據「內政部 97 年 11 月 3 日內授中戶字第 0970066240 號令」:

申請女變男之變性者,須持經二位精神科專科醫師評估鑑定之診斷書及合格醫療機構開具已摘除女性性器官,包括乳房、子宮、卵巢之手術完成診斷書。申請男變女之變性者,須持經二位精神科專科醫師評估鑑定之診斷書及合格醫療機構開具已摘除男性性器官,包括陰莖及睪丸之手術完成診斷書。(註 7)


[註 5]:真實案例:
‧《我是女生》Jazz 複診結果及身體未來變化的走向 [1:54]

‧中一中師談變性辛酸 母親迄今不接受:https://tw.appledaily.com/new/realtime/20160430/850343/
‧金星「變性手術」後遺症,你真的以為變性很安全?https://kknews.cc/zh-tw/entertainment/95nyeb.html
‧金星因為變性付出巨大代價,後遺症太恐怖!
https://kknews.cc/entertainment/p4yjrej.html

[註 6]: 變性後悔的案例
‧男童變性兩年就後悔,家長怪罪醫生性別診斷太草:http://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/2191093
‧男變性當女 23 年後悔 75 歲老婦想要裝回男根:https://goo.gl/kWSfRn
‧《跨性別孩子:誰最懂?》(Transgender Kids: Who Knows Best?)[58:59]

[註 7]: 「內政部在 2015 年初,即展開跨部會研商性別變更登記『免摘除生殖器官』方案。兩年下來,多次與行政院公文往返,政院對政策始終懸而未決,理由是『各部會意見仍不一致』。⋯⋯內政部統計,1998 年至 2014 年止,共有 532 人完成性別變更登記。自 2015 年起,內政部因人道團體的建議,研商『免摘除生殖器官』變更性別的議題,忽忽兩年過去,方案仍未核定,但又多出 161 人摘除生殖器官,完成性別變更登記。累計至今年 4 月 30 日,分別有男變女 409 人、女變男 284 人,男變女的意向較女變男多出一倍」(李順德,2017)。


參考文獻:
李順德(2017 年 6 月 15 日)。「性別變更免摘除性器官」懸而未決。新新聞。取自:https://reurl.cc/41M4L
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Fausto-Sterling, A. (2000). Sexing the body: Gender politics and the construction of sexuality. New York, NY: Basic Books.
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[ 性別認同 ]

六、總結

性別認同不安或變性慾者之病因仍然不明,不確定是遺傳或後天環境的影響;即便是後天環境的影響,這些人通常也不曉得自己為何會有這種困擾。因此,面對這群性少數,應同理其所面臨的心理困擾,採尊重與接納的態度,並設法協助其接受正規的醫療協助。

[ 性別認同 ]

#延伸閱讀與教學資源

簡介:在這部影片中,生理性別為女性的盧(Lou),在 20 歲時移除了乳房,但這決定令她懊悔不已。

  • Hoyer, N. (Ed.) (2004). Man into woman: The first sex change (Trans. by J. Stenning).London, UK: Blue Boat Books Ltd.

簡介:這是史上最著名變性人 Lili Elbe 的回憶錄《從男到女:第一次變性》,電影《丹麥女孩》(The Danish Girl)即改編自此傳記。

  • 「他變她老師你好正」華視新聞雜誌(2015.05.09)

  • 「她變他孩子我挺你」華視新聞雜誌(2015.05.09)

 

[ 性別認同 ]

※教學原則

一、教導一般學生如何對待性別不一致的學生

1. 避免讓對方有被拒絕的感覺,表達對其個人的接納,建立互相尊重的信任關係。

2. 理解對方的個人行為表現,不要論斷、貼標籤。先了解對方是否有性別認同的困擾,有些人可能因為生理上的基因變異,以致於外觀與其生理性別不甚一致;另外,也有些人的心理認同與其生理性別是不同的。不管一個人的行為表現或言談氣質是否與大多數的人相同,都應該尊重每一個人的價值,不歧視,也不以這些特殊情形作為取笑的理由。

二、對於性別不一致的學生,教師應以愛對待、謹慎引導其接納自己、建立自尊

1. 提醒其不要太早為自己定型。青少年正處於自我認同的發展時期,深受文化、同儕等社會因素的影響,有時會有困惑或迷惘的情形,這是正常的現象,不用太過心慌與焦慮。

2. 協助學生釐清想法。性別認同是主觀的心理認定,保持聆聽與尊重的開放態度來討論這個主觀認定的形成原因或過程,如果有需要時,也可以鼓勵其尋求專業輔導員或機構的協助。

3. 提升學生的自尊,助其接納自己本來的樣子。

4. 教導「性別不一致」的學生,當覺得別人不太友善時,要如何調適自己。

(1). 先釐清引發問題的原因。有時他人的不友善與性別認同無關,而是來自其他的問題,例如:溝通不良、表達方式造成的誤會、工作能力或態度等。

(2). 學習表達:「我的狀況是⋯⋯希望大家可以了解,並且我希望你可以用⋯⋯(的方式)對待我。」特殊學生或年紀較小者,可由第三者出面協助溝通。但也必須了解,他人不一定可依照你所期待的方式對待自己,當他人無法符合自己的期待時,也要學習尊重他人的感受。

(3). 學習肯定自我價值,不要讓別人定義自己。因為每個人都有獨特的特質,不要過於在乎別人看待自己的眼光。

(4). 找輔導老師談談,尋求專業意見。

(5). 若別人的行為涉及性霸凌、性騷擾,可向導師或學務處反應。

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※真實案例

案例 A:英國健兒女變男——性別像被人偷走

內容取自:ETtoday 新聞雲 2015.08.12 https://goo.gl/kU6QM2
英文報導:https://goo.gl/uhZ1q1

造化弄人!家住英國的男子霍利迪(Joel Holliday),1988 年出生時就罹患罕見的「泄殖腔外翻」(cloacal exstrophy),導致他尿道和消化道無法完全合攏,難以判定確切的性別。醫生進行多方研判後,認為嬰孩是男生的機率較大,因此建議父母把他當男孩扶養,接著⋯⋯

《Lincolnshire Echo》報導,由於從小性徵就不明顯,這對父母只好細心地照顧孩子,甚至中間還因醫生誤判,讓他經歷一段「由男變女」的時期,名字也從 Joel 改成 Joella;值得一提的是,「改變性別」在當時的英國不被廣泛接受,孩子的母親因此四處奔走,請求媒體和社會名流協助,終於在 Joella 九歲那年,他在法律上的性別成為了女性。

在這段過程中,Joella 飽受同學欺負,在學校還常被人亂掀裙子。然而到了青春期,Joella 發現自己比較喜歡足球和車,而且對女生有莫名好感;被這些問題困擾已久的他,終於在 25 歲找了一位研究荷爾蒙的專家進行檢查,經過幾周等待,Joella 才發現自己是個男生,因為染色體的排列證明了一切。

「這一切讓我很驚訝,我真的是個男人!」Joella 如此說道,並在隨後將名字改回 Joel。他對媒體表示,自己的性別先前好像被人偷走一般,如今終於又找回來了;他除了開始攝取睪酮素,也向外科醫生預約塑造人造器官的手術,希望自己的生活能快快步上正軌。

案例 B:美奧運金牌國手變性登雜誌封面女郎

內容取自:關鍵評論 2015.06.02 https://goo.gl/8YD5AF

曾締造奧運男子十項全能世界紀錄的美國國手布魯斯詹納(Bruce Jenner)變性成為女兒身後,6 月 1 日公布新名凱特琳(Caitlyn),還秀出性感的雜誌封面照,照片由曾為女星黛咪摩爾(Demi Moore)拍攝懷孕大肚照的著名攝影師安妮.萊柏維茲(Annie Leibovitz)親自操刀。受到各界激賞。

法新社報導,65 歲的凱特琳.詹納今天高調亮相,受到 LGBT(男女同志、雙性戀者以及跨性別者)團體和許多支持者熱烈歡迎,她的家人,包括前繼女實境秀女星金卡戴珊(Kim Kardashian)也表示力挺。

NOWnews 報導,原來詹納早在 8、9 歲時,就會趁家人不在,偷穿母親或姊妹的衣服,他說:「我當時也不知道為什麼我會這樣做,只知道這會使我感覺良好。」詹納在當時就感覺到了自己與他人不同,但由於時代的社會氛圍限制,他只能孤單地承受這一切,延續著謊言。

蘋果報導,詹納 1949 年 10 月出生在紐約市郊,曾在 1976 年贏得奧運十項全能金牌。他曾三度結婚,最後一次迎娶了金卡戴珊的母親克莉絲(Kris),並隨同出現在卡戴珊家人的實境秀節目中。詹納於去年 12 月再次離婚,4 月在電視訪問中宣布變性,成為美國至今公開變性身份者中最具名氣的人。而詹納變性的決定獲前妻和子女支持,讓他決定勇於公開變性的「秘密」。

中央社報導,根據金氏世界紀錄網站貼文,凱特琳.詹納的推特(Twitter)帳號今天只花 4 小時又 3 分鐘就累積 100 萬追蹤者,不僅刷新世界紀錄,也打破最近才啟用個人推特帳號的美國總統歐巴馬紀錄。歐巴馬官方帳號 @POTUS 日前花了 4 小時 30 分累積 100 萬粉絲,今天的粉絲人數已經來到 254 萬人。

《浮華世界》(Vanity Fair)公布7月號封面後,凱特琳詹納在推特上發出第1則推文:「經過這麼久的掙扎,我好開心終於能夠活出真實的自己。」她還說:「歡迎來到這個世界,凱特琳。等不及讓你好好認識她(我)。」她在封面照中頂著一頭棕色卷髮,身穿米白色低胸連身衣,女人味十足。

東網報導,封面照一出即獲得多位樂壇巨星留言力撐,百變天后Lady Gaga更感謝凱特琳成為所有人生命的一部分,並以身作則去改變人類的思想。而女兒凱莉.詹納(Kylie Jenner)和金卡戴珊等亦大讚她漂亮。另外,有指 Bruce 沒有選用 K 字為首的新名字,是想與 Kardashian 家族劃清界線。她在《浮華世界》中的模樣,有不少人認為「撞臉」女星潔西卡蘭芝(Jessica Lange)。

凱特琳.詹納在《浮華世界》網站公布的影片中說:「布魯斯總是得說謊,總是活在謊言裡。他每天都有祕密,從早到晚。」她說:「凱特琳沒有任何祕密。」

案例 C:變性手術八年過後,他決定再次變回男性

Walt Heyer 曾是公司主管,擁有幸福婚姻與兩個孩子,但他在 42 歲那年決定進行變性手術,生理上擁有女性的乳房,也接受女性荷爾蒙治療,並改名為 Laura Jenson。然而,他逐漸發現,外觀上雖然如願成為「女性」,但仍無法滿足空虛的內心,他的痛苦其實是深植於內心的幼年期創傷。八年過後,他決定再次變回男性。Walt Heyer 指出,有些人聲稱變換性別如同變換衣服或髮色一樣,這是非常可怕的。Walt Heyer 現在是一位作家和演說家,並在各地保護想要改變性別的人,以及已經進行變性手術而感到後悔的人。

內容取自WORLD MAGAZINE 2017.01.24 https://wng.org/articles/walts-story-1618203635
Walt Heyer and Ana Samuel: Rethinking Transgenderism(演講影片):https://goo.gl/mGGBW8

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Walt Heyer and Ana Samuel: Rethinking Transgenderism(演講影片)
https://goo.gl/mGGBW8

[ 性別認同 ]

※參考文獻

中文部分

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李寧怡(2017 年1 月26 日)。28 歲超模出櫃自爆陰陽人。蘋果日報。取自 https://goo.gl/HHuZsN

李鶯喬、謝仁俊(2013)。變性慾症者大腦解秘。取自 https://reurl.cc/loRYj

林淑玲、李明芝(譯)(2015)《發展心理學》(作者:D. R. Shaffer & K.Kipp)。臺北市:新加坡商聖智學習。

香港性文化學會(2017)。BBC 跨性別兒童紀錄片掀爭議。取自 https://goo.gl/QZqgM2

國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部(2015)。性別不安。取自http://health99.hpa.gov.tw/media/public/pdf/21920.pdf

劉弘仁(2017 年2 月2 日)。兒童性別認同發展。國家地理雜誌。取自https://www.natgeomedia.com/news/external/56510

鄭威(2018)。以醫療彌補被大自然遺忘的染色體。取自 https://reurl.cc/jWWD1

戴蘊如(譯)(2002)《性別天生:一個性別實驗犧牲者的真實遭遇》(作者:J. Colapinto)。臺北市:經典傳訊。

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英文部分

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